7月中旬,山城重庆,骄阳似火。由中华医学会中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会、中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会头颈外科学组以及世界耳鼻咽喉头颈外科杂志(英文)主办,重庆医科大学第一附属医院协办的2019年第四届全国头颈外科年会顺利召开。全国头颈外科年会是我国头颈外科领域一年一度的盛会,备受瞩目,本次会议规模及参会人数再创新高。我院耳鼻咽喉头颈外科徐先发副院长作为中华耳鼻咽喉头颈外科杂志的特约编委及本次大会的学术委员,积极参与会议的筹备工作,并作题为《甲状腺癌纵隔淋巴结转移的外科治疗》的专题报告,系统回顾了甲状腺癌上纵隔淋巴结转移诊治的特点和面临的挑战。由于颈根部和胸部解剖结构复杂,气管食管和重要的血管神经贯穿其中,手术复杂难度大,外科医生往往担心损伤重要器官和组织、容易发生并发症等原因而不愿轻易涉足颈胸结合部病变的外科治疗。甲状腺癌发生纵隔淋巴结转移并不少见,外科治疗甲状腺癌纵隔淋巴结转移是甲状腺外科的难点之一。徐先发教授在专题报告发言中提出精准个体化外科治疗甲状腺癌纵隔淋巴结转移是安全而有效的,并展示了甲状腺癌根治和纵隔淋巴结清扫术的外科技巧和经验。此外,徐先发教授应大会邀请展示了“内镜下侧颅底下区肿瘤的微创治疗”的精品手术视频。徐先发教授的专题报告和精品手术视频展示,突现了他的精湛外科操作技巧及娴熟稳健的手术风格,获得了参会专家及代表的高度评价。“青年医师手术视频大赛”是本届头颈外科年会的重要环节,是全国头颈外科青年医师展示风采的舞台,也是本领域发掘青年人才的重要途径。本届大会,全国共有80余位青年医师投稿参赛,经评审专家初审,43位青年医师入围决赛。大会上,选手们按颈淋巴结清扫术、喉癌经口激光手术、喉癌开放性手术三种术式进行了现场展示。我院耳鼻咽喉头颈外科杨晓琦副主任医师展示了一例右全颈清扫术手术视频,获得了评委专家的认可,喜获优秀奖。本届全国头颈外科学术年会,无论是大会报告、专题报告,还是精品手术视频展示,发言专家们均是来自全国各大医学院校三甲医院或省部级肿瘤专科医院。我院耳鼻咽喉头颈外科是唯一应邀参与专题报告、精品手术视频及青年医师手术视频大赛的三级医院,彰显业界对我院耳鼻咽喉头颈外科学术水平及手术技术的认可。
一项由Bellvitge生物医学研究所肾脏病学组(IDIBELL)和Bellvitge大学附属医院(HUB)的研究人员领导的一项研究,比较了肾脏移植后三发性甲状旁腺功能亢进患者手术 vs 药物治疗的结果。该研究结果已发表在影响最大的Journal of the American Society of Nephrology杂志上(J. M. Cruzado, P. Moreno, J. V. Torregrosa.A Randomized Study Comparing Parathyroidectomy with Cinacalcet for Treating Hypercalcemia in Kidney Allograft Recipients with Hyperparathyroidism,Journal of the American Society of Nephrology, ,2015.12.16)。这是第一个比较该疾病这两种治疗方法的临床试验,并由卡洛斯三世卫生研究所自主开展,并呼吁的独立的临床研究项目。约50%的肾移植术后患者,发生三发性甲状旁腺功能亢进。这种并发症造成过多的钙蓄积,高血钙导致心血管疾病恶化、骨损失及移植肾失败等。该研究共包括30例患者,其中一半进行手术,而另一半则用常规的药物。研究人员已经发现,手术可完全控制高钙血症,使甲状旁腺激素(PTH)的分泌正常化,并提高骨密度。然而药物治疗只能控制67%病例的过量的钙,对PTH没有影响,会降低骨密度的下降速度,但并不会停止该过程。这项研究的首席研究员Josep Maria Cruzado解释说,“如果我们有一个外科团队,有这种类型的操作经验,在这样情况下我们就会建议手术,因为从效率的角度考虑,第一手术是治愈性的治疗;从经济角度来看:手术的费用仅相当于7-14个月的药物治疗,而药物必须长期服用,不能停止。”这项研究的结果可能改变肾移植术后患者三发性甲状旁腺功能亢进的临床实践,也就是说甲状旁腺切除术是治疗肾移植术后患者三发性甲状旁腺功能亢进的最优治疗方案,高性价比,安全可靠。
"找对了大夫真的很重要,真是太感谢你们了~”,每次给老太太换药的时候老太太的家属都这么说. 半个月前,一个老太太,被人推着轮椅,气喘吁吁地来到了病房,声音嘶哑地对我们说:“大夫…..大夫….请你…你们一定要救救我,我真是…真是太难受了~”。 该老太太是一个甲状腺癌术后复发侵及气管内及食管的患者,气管大部分管腔被堵塞,憋气严重,喉返神经受侵,声音嘶哑。自憋气以来已有半年有余,家属及老太太这半年来四处求医,均因巨大手术风险而吃了闭门羹。后来听闻我的导师徐先发教授擅长处理晚期甲状腺癌的棘手问题,便前来求医。老太太听说虽然手术风险很高,只要患者及家属能够配合,还是有很大希望的。老太太像抓住生命稻草般紧紧抓住了徐教授的双手。阅片看,该患者手术风险极高:1,患者甲状腺癌术后复发侵及气管内,瘤体已经堵塞大部分气道,一口痰堵住,就要死亡的节奏;2,患者气道内肿物位于气管下端,胸骨上窝3cm,且气管内瘤体下极距离头臂干大动脉很近,这就给麻醉造成极大的困难(如何困难,后文叙);3,患者食管受侵,若食管全部受侵,需行空肠代食道 或胃代食道修补,手术创伤较大;4,患者高龄,75岁,虽无基础病,能否耐受巨大手术难以评估。因此,接收此老太太,以徐先发教授为首的头颈外科团队,可谓是顶着极大的风险!但是老太太那求生的欲望,让我们决定放手一搏!因为正常人可能无法理解那种憋气的濒死感,是难以忍受的,是令人恐惧的!老太太曾告诉我,说自已都把死亡的方法想好了,要不是遇到我们,马上就要付诸行动了!为此,我们甘愿一试!另一方面,也是因为我们心里有底,因为我们团队之前也有几次类似的治疗经验。老太太住进病房后需完善手术检查,在次期间,老太太的每一次喘息声,带牵动着我们值班医护的心。因为她随时面临窒息死亡的风险!为此,我们团队的护士美眉,恪尽职守,不辞辛苦,夜班的时候每隔一两个小时边去老太太屋里查房,以便及早发现问题,同时这一举动也给了患者及家属极大的安慰!手术前,为了术后更好地静脉营养,我们团队的一个Picc的专科护士,外出休班的时间还赶回医院为老太太进行深静脉置管。完善了术前检查,我们面临的首要的难题就是麻醉:常规全身麻醉都是需要经口麻醉的,但该患者气道内肿物占位,且缝隙很小,无法经口插管,此其一;我们头颈外科常面临喉及气道肿物堵塞气道,经口麻醉插管难以进行,我们会先局麻下气管切开,然后经麻醉插管送入气道进行麻醉,而该患者气道肿物较低,其瘤体下极距离头臂干很近,局麻气管切开风险很高,此其二;还有一个办法就是先喉罩全身麻醉再气管切开,送入麻醉插管,但若喉罩麻醉过程中气管被痰堵塞,五分钟内气管切不开,患者便有生命危险,此其三;最后一个办法就是体外循环麻醉,但此办法创伤过大,暂不予考虑,此其四。术前请麻醉科李主任会诊,经过一番商量之后,我们决定先喉罩麻醉,再气管切开,与家属充分交代风险后我们,我们便进行了手术。术前麻醉科李主任及徐先发头颈外科团队分析病情术前前一天,安抚病人,大战在即,安定自如幸运的是,喉罩麻醉成功后,患者病情很平稳,我们有条不紊的快速将气管游离,触及瘤体下极距离头臂干动脉很近,为安全气管切开,我们将头臂干与周围组织悬吊后,成功气管切开,麻醉插管经气管切开口送入,过程顺利,手术也算是松了一口气。术中探查瘤体上缘离喉很近,食管前壁受侵,左颈淋巴结广泛转移,随行气管肿物切除+全喉切除+食管前壁切除颏下瓣修补+左颈淋巴根治清扫术+气管永久造瘘术,术后患者病情稳定,安全返回病房。术后,在我们头颈外科医护团队的精心照顾下,患者恢复良好,先已经可以经口进食,近几日便可出院。敢麻(麻醉科)+敢做(手术)+优质护理(头颈外科医护联盟)+充分信任(患者及家属)=创造生命奇迹!专业小结:高分化型甲状腺癌约占甲状腺癌90%,预后较好;髓样癌和未分化癌预后差。尽管高分化型甲状腺癌的预后较好,但晚期高分化型甲状腺癌仍严重威胁患者的生命,多数患者最终都死于局部复发和淋巴结转移。外科治疗仍是高分化甲状腺癌患者得以根治的主要手段,尤其是规范化的外科治疗是高分化甲状腺癌患者避免复发、转移和死亡的关键。
2015年第9期国际肾脏病杂志(Kidney International,KI)刊登了巴西作者Elias致KI杂志编辑的一封信,写到日本教授Komaba等最近发表了一篇关于全日本的维持性血液透析患者继发性甲旁亢手术的文章,很有说服力。文章认为尿毒症患者继发严重的甲旁亢做甲状旁腺切除术的患者比非手术对照组有显著的生存优势。巴西医生Elias也认为,即使处于病程晚期的继发性甲旁亢做甲状旁腺切除术,也具有生存优势。根据日本透析学会CKD-MBD治疗指南,iPTH>500pg/ml是甲状旁腺切除的手术指征。因此,日本大多数继发性甲旁亢患者在发生危及生命的继发性甲旁亢并发症(如骨病和血管钙化)之前就做了手术。日本Komaba认为甲状旁腺切除术可以提高继发性甲旁亢患者生存率。巴西Goldenstein等评估了更多严重的继发性甲旁亢伴有骨痛等症状的病人,强调了甲状旁腺切除术对于更严重的继发性甲旁亢患者会带来更显著的生存优势。日本Komaba资料也选择了iPTH>1000的继发性甲旁亢患者做甲状旁腺切除术的生存率分析,发现甲状旁腺切除术组比非手术匹配组有生存优势。巴西作者Elias强调的是即使经历较长时间的继发性甲旁亢病程,手术也能提高病人生存率,早期手术,生存率更高。Elias认为甲状旁腺切除术能够带来生存优势,即使PTH水平已经很高时也应积极行甲状旁腺切除术,从而避免令人难以置信的后果--死亡率风险增加。日本Komaba和巴西Goldenstein研究显示,手术可以降低死亡风险分别为34%和74%。总之,对于尿毒症继发性甲旁亢患者,甲状旁腺切除术未必是一个不良的结果,而是一个能提高内科治疗无效的继发性甲旁亢患者生存的有效措施,也就是说,甲状旁腺切除术可能是透析病人的一个保护性措施。我科近几年已做150余例因尿毒症并发继发性甲状旁腺功能亢进内科治疗无效的手术患者,具有丰富的经验,手术成功率高,尤其是我科具有专业的头颈外科医师,对于首次手术未成功需再次手术患者,效果明显。
如今,随着人们生活水平的提高,健康意识的增强和医疗技术的进步,健康体检中发现甲状腺结节的人越来越多。对于甲状腺结节,尽管外科医师手摸触诊的发现率仅3%-7%,但高分辨彩超的检出率可达人群的80%,且女性甲状腺结节较男性明显高发,女性和男性之比是4:1。面对如此高的甲状腺结节检出率,没有医学专业知识的民众该如何识别甲状腺结节的良恶性呢?又有哪些甲状腺结节需要引起警惕?其实恶性甲状腺结节的生长在形态上常有其特征性改变,彩色超声常显示以下5个恶性特征性改变:1、低回声;2、结节周边不光滑,有毛刺;3、立着长(纵横径比>1);4、有微小钙化;5、血流特别丰富。5个恶性特征中有一个或两个,就要引起注意了。如果怀疑有恶变倾向,应及时就医。暂不怀疑恶性者,需要定期到门诊复查并做超声检查。一般需要半年复诊一次,最长不超过一年检查一次。临床上一般仅对直径>25px的结节做良恶性评估,但对于直径<25px的甲状腺结节具有下述情况时亦需做良恶性评估:1、超声怀疑恶变征象;2、伴有颈部淋巴结肿大;3、儿童期有头颈部放射治疗史;4、直系亲属有甲状腺癌家族史。放射治疗史;4、直系亲属有甲状腺癌家族史。甲状腺超声检查已成为健康体检的常规项目。当甲状腺超声结果呈现在你面前时,可参照以下情况对甲状腺结节良恶性进行初步自我识别,必要时寻求专业医师进一步评估。甲状腺结节良恶性的超声评估高度怀疑恶性中度怀疑恶性低度怀疑恶性极低度恶性l 实性结节,低回声,或有部分囊性变l 边缘不规则l 内见微小钙化l 高度大于宽度l 甲状腺外扩张,破坏性边缘钙化伴软组织突出l 低回声,实性结节l 边缘光滑l 无钙化l 无腺体外扩展l 无高度大于宽度生长l 等回声或高回声,实性结节或有部分囊性变l 无钙化l 无腺体外扩展l 无高度大于宽度l 内见海绵状组织,无回声改变l 完全囊性变
甲状腺肿物非常普遍,但那些甲状腺肿物需引起重视?一般说来,甲状腺单发肿物较多发肿物更有恶性的可能。患甲状腺肿物者有下列表现应警惕癌性肿物的可能。① 地方性甲状腺肿非流行区的14岁以下儿童,若患甲状腺单个肿物,其10%~50%是恶性,但大多是高分化的甲状腺癌,预后较好。② 滨海居住的患者,单发肿物为癌的机会远比来自地方性甲状腺肿流行区的患者为高。③ 成年男性甲状腺内的单发肿物。④ 多年存在的甲状腺肿物,短期内明显增大。⑤ 儿童期头颈部曾接受过放射治疗的患者,甲状腺单个肿物更可疑。⑥ 触诊甲状腺肿物质地较硬,固定不规则或伴同侧颈部淋巴结肿大。同时伴声音嘶哑者提示癌性结节侵犯喉返神经可能。。⑦ 影像学检查发现甲状腺内的钙化阴影为云雾状或颗粒状,边界不规则。⑧ B超检查呈实性或囊实性,内部回声不均匀,边界不清楚和不规则。⑨ 穿刺检查发现肿瘤细胞。本文系徐先发医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
喉癌是耳鼻咽喉头颈外科较常见的恶性肿瘤,发病率约占全身恶性肿瘤的1~5%,好发年龄为40~70岁,男性较女性多见,其病因尚不十分清楚,但患者几乎都有长期吸烟史。喉癌的早期症状因癌肿的生长部位不同而有差异。声带癌早期即可出现声音嘶哑;声门上癌早期则多表现为咽部不适、咽部异物感或咽部疼痛感,且症状常不明显,容易误诊。晚期喉癌可出现明显的声音嘶哑、呼吸困难、喉鸣、疼痛、吞咽困难及颈部淋巴结肿大。喉癌的病因尚无明确病因,但可能与下列危险因素有关:(1)吸烟:烟草燃烧可产生烟草焦油,其中苯芘可致癌。且烟草的烟雾可使纤毛运动停止或迟缓,也引起粘膜水肿和出血,使上皮增生,变厚,鳞状化生,成为致癌基础。(2)过度饮酒:酒精长期刺激粘膜可使其变性而致癌。(3)慢性炎症刺激如慢性喉炎或呼吸道炎症。(4)职业因素:长期接触石棉等矿物质易患喉癌;(5)空气污染:有害气体如二氧化硫和生产性工业粉尘如铬、砷的长期吸入易致喉癌。(6)癌前病变:喉乳头状瘤、喉角化症、喉白斑等癌前病变反复复发可发生癌变。(7)放射线:用放射线治疗颈部肿物时可致癌。(8)性激素:有关实验表明喉癌病人雌激素受体阳性细胞百分率明显增高。喉癌的分型根据肿瘤发生部位可分成三个不同的类型1. 声门上型2. 声门型3. 声门下型4. 贯声门型喉癌的临床表现喉癌常因原发部位和侵及范围的不同,临床症状出现的早晚和轻重表现各异。主要症状为:1. 声音嘶哑:是声门型癌最早出现的症状,多为持久性,并渐进性加重。声门下癌早期症状不显著,而声音嘶哑则为其较晚期的症状。2. 咽喉部异物感和疼痛:常为声门上癌比较早期出现的症状,在癌破溃后,可以出现咽喉部疼痛,有时放射到同侧耳内,为较晚期出现的症状。3. 咳嗽和痰中带血:发生于癌破溃之后,是常出现的症状。4. 呼吸困难:是较晚期的症状,说明癌已发展到堵塞喉腔。5. 颈淋巴结转移:可转移到同侧颈部淋巴结,晚期可能转移到对侧颈部。声门上型喉癌容易发生颈部淋巴结转移,而声门型喉癌则较少发生。喉癌的检查1. 颈部检查包括对喉外形和颈淋巴结的望诊和触诊。对颈淋巴结触诊,应按颈部淋巴结的分布规律,从上到下,从前向后逐步检查,弄清肿大淋巴结的部位及大小。2. 喉镜检查间接喉镜为临床上普遍采用的方法。若间接喉镜检查不满意或不易钳取组织,用纤维喉镜检查了解喉内肿瘤侵犯情况,并可对可疑病变钳取组织送病理检查。3. 影像学检查:(1)X线检查:X线喉侧位片及喉正位体层片可以明确病变的大体部位、大小、形状及软骨、气管或颈椎前软组织变化情况。(2)CT、MR检查:有助于明确肿瘤在喉内生长范围和有无外侵及程度,以及颈淋巴结转移情况,特别对晚期病人很有帮助。(3)超声:用于颈部肿大的淋巴结的查出、定位及与周围组织关系和术后放疗后随访检查的一种方法。它具有无害、方便、准确、费用低及可以反复进行等优点。喉癌的鉴别诊断喉癌的诊断需与下列疾病相鉴别:1.声带小结 其表现为间隙性声音嘶哑,晨起较轻,晚间加重,喉部干燥感、微痛及喉分泌物增多,好发于声带前中1/3,游离缘对称性粘膜小结,水肿状,表面光滑,大小如米粒状,基底较宽充血。休息减少发声、雾化吸入、适量抗生素治疗等有效。较大者须在喉镜下切除。2.喉结核 喉结核的患者有不同程度的喉痛,肺部大多有结核病灶共存。病变呈颗粒状,粉红色或苍白水肿,常伴有浅溃疡,覆盖脓性分泌物,后联合为喉结核的好发部位,而喉癌者罕见。进行抗痨治疗有效,活检细胞学检查和分泌物涂片,找抗酸杆菌对确诊有帮助。3.喉角化症及喉白斑 其表现为声音嘶哑和喉内不适,中年以上男性多发。喉镜见声带增厚,呈粉红色或白色斑块,周围组织常有炎性反应,多为单侧,亦可累及双侧声带,容易复发,有恶变倾向。病理活检可确诊。4.喉癌乳头状瘤 此病幼儿多发,成人少见,目前认为系病毒感染所致,常并发皮肤疣,男女无差别。主要表现为音哑,喉镜见幼儿多在喉内各部发病,带蒂,基底比较广,呈现菜花状。成人以单个带蒂,常在声带发病,活动不受限,以男性为多,病变局限,病理检查示重度不典型增生时,应彻底切除,以防恶变。5.喉淀粉样变 其临床表现轻度声音嘶哑,有时为喘鸣样呼吸不畅。病变好发于声门下喉前部,亦可在室带、声带发病,呈单发或多发性结节,或粘膜弥漫增厚,声带甚少固定,病程较长。病检淀粉样蛋白刚果红色阳性,弥漫性病变对皮质激素敏感。喉癌的治疗喉癌的治疗依据其分型、病期和有无颈部淋巴结转移而采用不同的方法,包括外科手术、激光手术和放射治疗。近20年来,随着对喉胚胎解剖和肿瘤生物学特性认识的不断深入,喉部分切除术的应用越来越广泛,患者喉功能的保留率明显提高,术后生活质量显著改善,据统计,国内部分综合性医院部分喉切除率达到了60%~70%。喉全切除术适用于T3、T4期喉癌,在条件具备时,可进行发声重建术。激光手术对于治疗早期声门型喉癌与外科手术或放射治疗具有相同的治疗效果。放射治疗主要应用于早期声门型喉癌和晚期喉癌的综合治疗。喉癌晚期,则需要综合治疗,手术和放疗目前是晚期喉癌最常用的治疗手段。若临床无颈部淋巴结转移,声门型喉癌可不行颈淋巴清扫术,而声门上型喉癌常行分区性颈淋巴清扫术。若发生颈部淋巴结转移,在治疗喉部原发灶的同时,需行颈淋巴清扫术。化学药物治疗对喉鳞癌目前仍无根治疗效。术前诱导化疗目的是控制原发灶,使肿瘤缩小到手术范围和放疗野内,提供临床手术切同步放化疗除的机会。对于局部无法切净或不能手术的晚期局部病变,可在应用化疗药物的同时结合放疗,即同步放化疗,目的是提高局部控制率,减少放射野以外的微小转移。同步放化疗中化疗能够减少放射野区域内肿瘤细胞的数目,改善血液供应,减少乏氧细胞,增加放射敏感性。国外多中心研究显示,同步放化疗尚未体现生存期优势。综合患者治疗费用、治疗周期、喉功能的保全率和并发症等因素,诱导化疗和同步放化疗均需值得进一步研究与探讨。喉全切除术后发声重建术1.气管-食管发声。利用手术方法在气管-食管之间形成一个通道,肺内气流经 、此通道进入食管或下咽腔,冲击粘膜而发声,称气管食管发声。手术重建方法很多,可分为两类:⑴气管食管造瘘术。采用自体静脉、下咽粘膜、食管粘膜、气管粘膜及颈部皮肤等组织,在气管食管间形成通道。⑵气管食管穿刺发音管植入。在气管食管之间穿刺,植入硅胶发音管。2.人工喉:是人造的体外机械装置,根据声音振动装置的来源不同可分为:气动人工喉、电子人工喉。3.食管发声。食管言语的产生是通过将空气吸入食管,然后释放出这些空气,这样作引起食管入口处粘膜振动,由此而产生的声音可被用作说话。选择无喉发音方法需要患者和训练者的共同努力。根据患者的具体情况寻找适宜的发声重建方法,尽快恢复言语功能,不仅可以提高患者的心理健康水平,还能同时减轻躯体功能所造成的实际影响,从而使生活质量得到较大幅度的提高。
近十余年来,甲状腺癌的发病率明显上升,已成为我国发病率和患病率前十位的恶性肿瘤之一。甲状腺癌病理常分为甲状腺乳头状腺癌、滤泡状腺癌、髓样癌和未分化癌,前两者统称为高分化型甲状腺癌.高分化型甲状腺癌约占甲状腺癌90%,预后较好;髓样癌和未分化癌预后差。尽管高分化型甲状腺癌的预后较好,但晚期高分化型甲状腺癌仍严重威胁患者的生命,多数患者最终都死于局部复发和淋巴结转移。外科治疗仍是高分化甲状腺癌患者得以根治的主要手段,尤其是规范化的外科治疗是高分化甲状腺癌患者避免复发、转移和死亡的关键。我院耳鼻咽喉头颈外科近一年内完成了十余例复杂的高分化型甲状腺癌的外科治疗,未出现围手术期并发症,患者均痊愈出院,赢得了患者的信任。河北秦皇岛患者史女士,51岁。因双侧颈部淋巴结肿大半年收入院。查体:双侧颈部多发肿大淋巴结,左侧最大3*125px,右侧最大2*125px大小,质地偏硬,表面不光滑,活动稍差。甲状腺双叶肿物,质地硬,表面不光滑,最大位于甲状腺左叶4*3*50px大小。颈部超声提示甲状腺肿物伴双颈淋巴结肿大,不除外甲状腺癌双颈淋巴结转移。颈胸部增强MR发现上纵隔多发淋巴结肿大,最大约2*2*50px大小,且与无名静脉壁关系密切。患者因合并有阵发性室上性心动过速、预激综合症,请心内科会诊给予射频消融术,术后患者心电图恢复正常后拟手术治疗。术前诊断:甲状腺癌双颈淋巴转移,上纵隔淋巴结转移。在胸心外科协助下,于全麻下行双侧改良颈淋巴清扫,甲状腺全切除,胸骨正中劈开上纵隔淋巴清扫术,术中出血约300ml。胸骨正中劈开上纵隔淋巴清扫有助于清楚暴露上纵隔病变,沿颈根部大血管解剖出无名动脉及无名静脉,清扫范围包括两侧纵隔胸膜、下方至心包表面、上接颈淋巴清扫淋巴脂肪组织。术后病理为甲状腺乳头状腺癌,双颈淋巴转移,上纵隔转移。术后未出现包括大血管损伤、胸膜损伤、心律失常等并发症。术后住院10天痊愈出院.江苏徐州患者,女性,67岁。发现颈部肿物一月收入院。入院查体:双侧颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区多发肿大淋巴结,左侧最大4*3*125px,右侧最大3*2*50px大小,质地韧,表面粗糙,活动差。甲状腺双叶多发肿物,质地硬,表面不光滑,右叶最大4*3*50px,左叶最大3*2*125px大小。颈胸部增强MR均提示上纵隔多发肿大淋巴结,相互融合,呈分叶状,包膜尚完整,无名静脉受压,下界达主动脉弓。术前诊断:甲状腺癌双颈淋巴结转移,上纵隔淋巴结转移。于全麻下行双颈改良淋巴清扫,上纵隔淋巴结清扫,气管切开术。术前拟行胸骨正中劈开上纵隔淋巴清扫,但术中发现上纵隔肿大淋巴结虽然较大,但与颈根部上纵隔的大血管(颈总动脉,颈内静脉,头臂干、主动脉弓和无名静脉)和气管、食管侵袭性粘连尚可,术者决定经胸廓入口清扫上纵隔淋巴结。沿气管食管壁和颈总动脉壁仔细渐行向上纵隔分离,松解肿大淋巴结并缝扎向上牵引,沿头臂干、无名静脉和主动脉弓边分离边结扎,耗时2小时余将上纵隔融合的淋巴结完整清除,避免了胸骨劈开,减轻了患者的创伤。整个手术历时约7小时余,术中出血约600ml,术后没有并发症发生,术后10天患者非常满意出院.北京患者张女士,29岁。因甲状腺乳头状腺癌外院术后一周入院。患者两周前因查体发现甲状腺肿物,就诊于本市某医院住院手术治疗。术中术者认为甲状腺癌无法根治而仅行甲状腺左叶切除后停止手术。入院查体:声音嘶哑,颈部术后改变,双颈淋巴结肿大、多发、质硬、表面不光滑、活动差、最大2*50px大小。甲状腺右叶缺如,左叶可触及质硬肿物,边界不清。电子喉镜示左侧声带旁正中位固定。颈胸部增强CT和MR示双颈Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区多发肿大淋巴结,2×2×50px大小,边界不清,与肌肉粘连,与颈鞘关系密切。甲状腺右叶缺如,甲状腺左叶肿物约2×2×50px大小,密度不均,边界不清,侵及气管、喉和食管。前上纵隔多发肿大淋巴结,与周围血管分界清。术前诊断:甲状腺乳头状腺癌侵及气管、喉、食管和喉返神经外院术后,双颈淋巴结转移,上纵隔淋巴结转移。于全麻下行双颈根治性淋巴清扫,甲状腺残叶扩大切除,气管、食管和喉壁部分切除,右喉返神经切除,经胸廓入口上纵隔淋巴清扫,气管切开术。术后没有发生并发症,术后10余天痊愈出院.晚期复杂甲状腺癌易出现颈部淋巴结转移,上纵隔淋巴结转移,局部易侵犯气管、食管、喉、喉返神经。彻底切除甲状腺癌原发病灶和周围受侵的器官和组织,颈部和上纵隔淋巴清扫的规范化是患者得以根治的唯一手段。甲状腺癌外侵且伴颈部和上纵隔淋巴转移的外科治疗难度较大,要求术者具备极佳的手术技巧和经验,术中需要保护喉返神经、喉上神经、甲状旁腺、气管食管等重要结构,尤其是位于颈根部和上纵隔的大血管容不得一丝差错。我科近期成功完成了十余例类似上述3例晚期复杂甲状腺癌患者的外科治疗,是在胸心外科和麻醉科精心合作下完成的,彰显了我院团队精神和耳鼻咽喉头颈外科甲状腺癌外科治疗的水平和技巧,同时,我院甲状腺癌外科治疗的规范化也得到了患者的肯定和学界的认可。
事业一帆风顺,家庭幸福美满的黄女士已有六年多不明原因的疲劳感,有时感觉腰背部不适。曾因此到北京各大医院就诊,多次被诊断为腰肌劳损或者骨质疏松而进行治疗,但都没有好转。一次朋友聚会,听她的抱怨后,我建议她检查一下甲状旁腺激素。黄女士第二天就到某医院抽血化验甲状旁腺激素,结果甲状旁腺激素比正常值高二倍。经过进一步检查,确诊为原发性甲状旁腺功能亢进症,是甲状旁腺腺瘤所致。手术切除甲状旁腺腺瘤后,困扰黄女士多年的疲劳感及腰背部不适完全消失。那么看不见,摸不着的甲状旁腺腺瘤为何不为人所识呢!原来甲状旁腺是位于颈部,甲状腺后方,气管食管旁的小腺体,一般每个人有4个。甲状旁腺分泌甲状旁腺激素,调节人体的钙磷代谢。一旦甲状旁腺发生病变,如腺瘤、增生、或者极少见的腺癌,就会分泌过多的甲状旁腺激素,引起甲状旁腺功能亢进,导致的一组临床症候群,包括高钙血症、高钙尿症、低磷血症和高磷尿症。患者早期常常表现为非特异性症状,如不明原因乏力、易疲劳、体重减轻和食欲减退等。原发性甲状旁腺功能亢进是一种相对常见的内分泌疾病,女性多见,男女比约为1:3,大多数患者为绝经后女性,发病多在绝经后前10年,但也可发生于任何年龄。临床上,一旦出现以下症状时应考虑是否患有原发性甲状旁腺功能亢进。1. 常出现烦渴、多饮、多尿;反复、多发泌尿系结石引起肾绞痛、输尿管痉挛、肉眼血尿,甚至尿中排沙砾样结石等。患者还易反复罹患泌尿系感染。2. 出现全身性弥漫性、逐渐加重的骨骼关节疼痛,承重部位骨骼的骨痛较为突出,如下肢、腰椎部位。病程较长时可出现骨骼畸形,如胸廓塌陷、脊柱侧弯、骨盆变形、四肢弯曲等。患者可有身高变矮。轻微外力易引发骨折,或出现自发骨折。原因未明的骨质疏松症,尤其伴有骨膜下骨皮质吸收和(或)牙槽骨板吸收及骨囊肿形成等。3. 原因未明的纳差、恶心、呕吐、消化不良及便秘等症状。部分患者可出现反复消化道溃疡,表现为上腹疼痛、黑便等症状。部分高钙血症患者可伴发急、慢性胰腺炎,出现上腹痛、恶心、呕吐、纳差、腹泻等临床表现,甚至以急性胰腺炎发作起病。4. 无法解释的精神神经症状,尤其是伴有口渴、多尿和骨痛者。可出现倦怠、嗜睡、情绪抑郁、神经质、社会交往能力下降,甚至认知障碍等心理异常表现。5. 高钙血症患者可出现淡漠、消沉、烦躁、反应迟钝、记忆力减退,严重者甚至出现幻觉、躁狂、昏迷等中枢神经系统症状。患者易出现疲劳、肌无力和高血压。部分患者还表现为肌肉疼痛、肌肉萎缩、腱反射减弱。总之,原发性甲状旁腺功能亢进患者常常病情程度不同,临床表现轻重不一,多变,没有特异性,易被患者忽略和医师漏诊,应引起关注。一旦怀疑原发性甲状旁腺功能亢进症,应进行甲状旁腺激素测定。当存在高钙血症伴有血甲状旁腺激素水平高于正常或在正常范围偏高的水平,则需考虑原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断。原发性甲状旁腺功能亢进症的治疗首选手术,手术非常安全可靠。我科已治疗原发性甲状旁腺功能亢进症50余例,全部治愈,无后遗症发生。